中国医学科学院血液学研究所

储榆林 刘访杰 杨天橙 王云祥 罗新

再生障碍性贫血（简称再障）是一组红髓总量减少的疾病。同时，红细胞系统也有一些质的改变。如：红细胞内游离卟啉和抗碱血红蛋白含量增高；亚细胞结构和生化组成异常；铁利用障碍；红细胞寿命缩短等。利用放射性核素⁵¹铬标记红细胞，测定患者红细胞外表半生存时间（T_1/2）的方法已广泛应用于临床。对再障患者红细胞T1/2国内外亦有一些论述^1-3。肝脾死亡指数作为脾切除的指征和估计疗效的依据，首先应用于溶血性贫血，但有关再障的报道甚少。本文仅就1979年以来我们对再障患者红细胞T1/2及其破坏部位测定的临床意义，进行初步探讨。

材料与方法

一、检查对象

（1）再障患者：诊断均符合1981年修订的全国再障诊断标准⁴。1979年2月-1981年5月共检查慢性再障23例，均系住院患者。其中男16例，女7例。年龄11-48岁。其中儿童1例（11岁），成人22例。发病原因不明16例，继发于药物7例。入院时病程1月-12年，中数病程2月。均无肝脾肿大。患者住院期间曾用中药、雄性素，强的松、氯化钴等治疗，7例还作了脾切除术。全部患者均进行了红细胞T1/2及破坏部位的体表测定。受检者均停止输血3周以上，检查过程中不输血、输液。

（2）健康人：均系本院职工，无血液及肝脾疾患。共检查16例，其中男9例，女7例。年龄25-49岁。

二、测定方法

（一）红细胞T1/2测定⁵：采用⁵¹铬酸钠法：Na₂⁵¹CrO₄由中国科学院原子能研究所供给。半衰期27.8天，比放射性50mci/mg。以ACD溶液抗凝，取患者静脉血20ml，加入Na₂⁵¹CrO₄50-100μCi，37℃孵育30分钟后，再加入维生素C50mg终止标记。将标记血液注入患者肘静脉，于注入后30分钟、1日、2日。以后隔日取血测定血液样品，用外推法或公式计算红细胞T1/2值。

（三）红细胞破坏部位测定⁶：于注入⁵¹Cr标记血液后30分钟，将张角型γ闪烁探头分别对准肝脾体表投影部位进行测定，以后每次取血日均重复测定1次，直至到达红细胞T1/2时为止。测得数值按公式分别算出脾/肝比值（S/L）、肝死亡指数（LDI），脾死亡指数（SDI）、脾定位指数（SLI）。

三、观察项目

包括入院后至红细胞T1/2测定时的临床出血、感染情况，抗碱血红蛋白，红细胞cAMP等。将接近红细胞T1/2检查时的血象、骨髓象与脾切除后3-7月的血象、骨髓象进行比较。23例患者入院后均进行了红细胞T1/2及破坏部位测定。其中7例于脾切除后2-7月复查红细胞T1/2。

结果

一、再障患者红细胞T1/2均值（19.2±3.3天）较健康人（25.3±3.7天）缩短，两组间有显著差异（P<0.05）。其中属于正常（>20天）9例，占39.1%；轻度缩短（17-20天）8例，占34.8%；明显缩短（<17天）6例，占26.1%。红细胞破坏部位测定，再障组SLI均值（1.22±0.32）较健康组（0.75±0.20）增高，两组间有显著差异（P<0.05）。其中2例>2，9例>1,12例<1（正常）。健康组1例>1，其余均<1。此外，再障组出现SDI增高6例，LDI及S/L增高各2例，但与健康组之间无显著差异（P>0.05）（表一）。

二、再障患者按红细胞T1/2正常与缩短分成两组进行比较，在临床表现、血象、骨髓象、其他实验室检查及转归等方面存在某些差异。红细胞T1/2缩短组患者贫血、出血、感染似比较T1/2正常组明显；平均病程明显缩短，血红细胞蛋白水平明显减低，与T1/2正常组比较，两组间有非常显著差异（P<0.005）。T1/2缩短组网织红细胞绝对值及骨髓红细胞系统百分数比T1/2正常组为低，但无统计学意义。骨髓增生程度也似T1/2正常组为好。其他各项均无显著差异（表二）。

再障患者红细胞T1/2、SDI、SLI按患者自身血红蛋白水平，网织红细胞绝对值、骨髓增生程度及红细胞系统百分数各分成两组进行比较发现：1.血红蛋白>6 g%组红细胞T1/2均值正常，<6g%组缩短，两组间有非常显著差异（P<0.002）。2.骨髓（均为肠骨）增生活跃组红细胞T1/2均值正常，增生减低组缩短，两组间有显著差异（P<0.05）。3.骨髓红细胞系统>30%组SDI均值增高，10-30%组正常，两组间有显著差异（P<0.05）。各组件SLI无差异。网组红细胞绝对值高低与红细胞T1/2、SDI、SLI之间无明显关系（表三、四）。

三、7例再障患者切脾前检查红细胞T1/2，3例正常，4例缩短（14.8-18.5天）。LDI均正常当，SDI明显增高（119）1例，S/L增高（2.08、2.89）2例，SLI增高（1.3、2.1）2例。术后2-7月复查红细胞T1/2，原来缩短的4例分别延长2-14.2天，其中3例恢复正常，1例略短（19.5天）于正常。切脾后患者并用中药、丙酸睾丸酮、康力龙、强的松、氯化钴等治疗，其中6例于3-7月出现明显疗效，血红蛋白达10-14.2%，白细胞正常，血小板3-11万/mm3】。仅1例无效（表五）。

7例再障患者脾脏病例检查，6例脾重量低于正常为50-120g（正常150-200g），体积小为96-252cm³（正常288-504cm³）。例3因充血性脾肿大，脾重255g，体积512cm³，均超过正常。镜下发现7例中有6例脾窦扩张，往往伴有内皮细胞增生，2例并可见吞噬现象。5例脾小体有不同程度萎缩。4例有髓外造血现象。

讨论

六十年代，国外已有学者证明一些再障患者红细胞寿命缩短^1-2。血研所研究了红细胞寿命及有关造血的一些指标，认为再长存在无效造血，甚至有无效性血红蛋白生成⁷。近年来，苏州医学附属医院测定19例再障红细胞T1/2，其中缩短15例，站78.4%³；四川医学院附属医院检查5例再障红细胞T1/2均值为18天（正常26.5天）⁸。本文测定23例红细胞T1/2，其中缩短14例，占60.9%，因此，可以认为多数再障患者红细胞T1/2有不同程度缩短。

导致红细胞寿命缩短的原因包括四个方面：1.红细胞本身内有缺陷；2.机体单核巨噬细胞系统对红细胞的过度清除；3.无效性红细胞生成；4.血管内溶血。后者主要见于溶血性贫血。我们认为再障红细胞T1/2缩短，主要与前面两个原因有关。陆道培等曾将正常人红细胞输给患者，其寿命无明显缩短，说明患者红细胞寿命缩短可能由于红细胞本身有某种缺陷⁹。杨崇礼等观察5例慢性再障骨髓细胞的超微结构，发现各阶段幼稚红细胞均有菊花样薄膜外形，较多成熟红细胞失去光滑圆盘外形，出现各种不规则的异性红细胞，其比例高达89%以上，说明再障红细胞膜有明显异常¹⁰。甘午君等对再障患者红细胞膜变异进行研究，发现Ⅳ-Ⅰ及Ⅴ带明显增多，仍未患者幼稚红细胞菊花样包膜外形及异性红细胞，似与膜蛋白组分变化有一定关系。同时发现患者红细胞膜磷脂组成中磷脂酰胆碱异常，会影响有关膜上酶系统活力，使红细胞的稳定性降低¹¹。上述红细胞形态异常及生化组分变异，使再障患者红细胞在血液循环中容易碎裂，在单核巨噬细胞系统内容易被滞留破坏。至于单核巨噬细胞系统对患者红细胞的过度清除作用，可从本文所作的红细胞破坏部位的体表测定得到证明：本组23例中SLI增高11例，占47%；SDI增高6例，占26.1%；LDI及S/L增高各2例，占8.7%。T1/2缩短组中7例（50%）伴有SDI、SLI、S/L不同程度增高，说明部分患者红细胞的主要滞留部位和破坏场所在脾脏，并与红细胞T1/2的关系密切。

⁵¹Cr与红细胞结合牢固，又不影响其代谢，方法比较简便、准确，且能同时测定红细胞T1/2及破坏部位。因此，Na₂⁵¹CrO₄法在血液学临床应用的范围日益扩大。此项检查对多种溶血性贫血的诊断、鉴别诊断、治疗和预后判断有重要价值。进一步研究还发现对骨髓纤维化、脾功能亢进、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、白细胞和/或血小板减少、再障等也有一定意义。我们测定23例再障发现：1.再障患者红细胞T1/2缩短组似较正常组病程短，贫血、出血、感染明显，骨髓增生程度差，红细胞系统百分数及网织红细胞局对值减少。红细胞T1/2与血红蛋白水平、骨髓增生程度似有平行关系。2.患者红细胞破坏部位测定显示：⁵¹Cr标记红细胞在肝脾过度积聚分四种情况：（1）仅在脾脏10例；（2）肝脾均有1例；（2）仅在肝脏1例；（4）肝脾均无11例。前两种情况进行脾切除治疗可能有益。因再障的基本病变是造血功能障碍，我们认为把骨髓增生程度、红细胞T1/2红细胞积聚破坏部位三者结果起来，作为确定是否适宜作脾切除的主要依据较为全面。3.本组有7例患者做了脾切除，按上述三项依据可归纳为两种情况：（1）骨髓增生好，红细胞T1/2缩短和/或红细胞在脾脏破坏增多（例1、3-7）；（2）骨髓增生重度减低，红细胞T1/2缩短（例2）。属于第一种情况的患者切脾后3-7月病情即有明显进步，其共同点是骨髓增生好，如同时有红细胞T1/2缩短和/或脾脏破坏增多，则显效较快。术前我们估计例2手术效果不好，但患者坚持要求切脾，术后同样并用刺激造血的药物，观察7个月病情无改善。我们的观察与Fe-rrata及Stosiei的观点一直，即：红细胞寿命缩短，特别是红细胞在脾脏破坏增多，骨髓尚保持有造血功能的再障患者，适合作脾切除治疗¹²。

综上所述，红细胞T1/2及其破坏部位测定对再障患者的病情，手术选择和疗效估计有一定意义，值得在今后临床实践中作进一步探索。

小结

本文报告慢性再障患者23例及健康人16例红细胞T1/2及其破坏部位的测定结果60.9%再障患者的红细胞T1/2缩短。患者红细胞T1/2缩短组似较T1/2正常组症状明显，血象及骨髓象差。血红蛋白大于6g%，骨髓增生活跃者红细胞T1/2多属正常。红细胞在脾脏滞留和破坏增加者12例，占52.2%。骨髓红细胞系统大于30%者，脾死亡指数多见增高。

对影响再障红细胞寿命的主要原因，红细胞本身的内在缺陷和单核巨噬细胞系统对红细胞的过度清除作用进行了讨论。

⁵¹Cr红细胞T1/2其破坏部位测定对再障患者脾切除的选择及疗效估计有一定意义。

参考文献

1. Lewis SM et als Br J Haematol. 8:322,1962

2. Heimpel H et als Klin Wshr. 42 . 680, 1964

3. 陈赞先：临床血液疾病，61页. 人民卫生出版社 . 1980

4. 座谈纪要：中华血液杂志，3:199.1981

5. Mollison PL et als Br J Haematol. 1:62.1955

6. 三轮史朗：血液检查359页.东京医学书社.1972

7. 郝玉书等：中华内科杂志，12:745. 1962

8. 谭天铁等：四川医学院附属医院同位素室核医学科研论文集, 106页 . 1980

9. 陆道培等：再生障碍性贫血及其他贫血的红细胞寿命测定未发表资料

10. 杨崇礼等：中华医学杂志，60:455, 1981

11. 甘午君等：中华内科杂志，10:585,1981

12. 刘永强等：中华血液学杂志， 1:23,1980

Abstract

This paper reports the results of a clinical study of the life span and the site of destruction of erythrocytes of 16 normal human subjects and 23 patients with aplastic anemia as measured by 51Cr labeled method. 60.9% (14 cases) of the 23 aplastic anemia patients, the half life T1/2 of  erythrocyte was shortened (<20 days).

Patients with shortened T1/2 showed more prominant symptoms and worse blood and bone marrow pictures. When Hb>6 gm, and  marrow with normo-cellularity. The half life of the erythrocytes was usually normal. Increase of erythrocyte reservoir and destruction in the spleen were observed in 52.2% (12 cases) of the 23 aplastic anemia patients. Patients with erythroid series > 30%, spleen death rate was often elevated.

The above data suggested that there was a correlation between the severity of aplastic anemia and the erythrocyte life span and the site of cell destruction. Therapeutic effect of splenectomy showed good effect n patients with normo-cellularity of the bone marrow,shortened erythrocyte T1/2, Ligher spleen labeled index and spleen death index.